Zespół Kanału Nadgarstka (ZKN) należy do najczęstszych neuropatii w obrębie kończyny górnej. Poza najczęściej spotykaną nazwą – Zespół Kanału Nadgarstka, można spotkać się również z określeniem Cieśni Kanału Nadgarstka, czy często używanym skrótem CTS <ang. Carpal Tunnel Syndrome>. Opóźnione porażenie nerwu pośrodkowego <ang. tardy median nerve palsy>, to o wiele rzadsza, ale również spotykana nazwa tego schorzenia.
Choroba dotyczy głównie kobiet w przedziale wiekowym od 40 do 60 roku życia. U mężczyzn choroba ta jest spotykana ze względu na wykonywaną pracę fizyczną polegającą na obsłudze maszyn wibrujących oraz noszeniu ciężkich przedmiotów. Coraz częściej także mówimy o tej chorobie w grupie zawodowej informatyków i pracowników biurowych, pracujących dużo myszką i nie ergonomicznie klawiaturą. W sporcie bardzo często, i to niezależnie od płci, obserwujemy objawy Zespołu Cieśni Nadgarstka u kolarzy, gimnastyków sportowych, narciarzy zjazdowych oraz osób uprawiających kalistenikę <street workout>. Znane są pojedyncze przypadki chorych w wieku młodzieńczym oraz dzieci (najczęściej w przypadku wad wrodzonych w obrębie ręki lub w związku z dużą aktywnością sportową). Jeśli choroba dotyczy dzieci, diagnozowana jest zazwyczaj bardzo późno, ponieważ większość testów prowokacyjnych daje najczęściej wyniki ujemne i nie jest rozpoznaniem pierwszego rzutu.
Anomalie elektrofizjologiczne w badaniu elektromiograficznym EMG w CTS występują oburęcznie nawet, jeśli tylko jedna ręka jest objęta objawami klinicznymi. W badaniu tym ocenia się zdolność nerwu pośrodkowego <nerwus medianus> do przewodzenia impulsu nerwowego z CUN (centralnego układu nerwowego) do mięsni dłoni. Badanie przewodnictwa jest bardzo precyzyjne i jesteśmy w stanie z dużym prawdopodobieństwem określić w ten sposób miejsce ucisku na nerw i tym samym rozpoznać jednostkę chorobową.
W przypadkach kiedy objawy kliniczne (opisane poniżej) potwierdzone badaniem EMG potwierdzą obecność CTS operacyjne przecięcie więzadła poprzecznego jest jedynym skutecznym sposobem leczenia. Powoduje to odbarczenie struktur nerwowych (m.in. nerwu pośrodkowego) i struktur naczyniowych (m.in. tętnicy promieniowej). Objawy dotyczą o wiele częściej ręki dominującej. Na początku symptomy ustępują w przerwie dłuższej między pracą (np. okresie wakacji) i powracają po jej ponownym rozpoczęciu. Jest to spowodowane cyklicznym pojawianiem się, ze względu na obciążenia, stanu zapalnego i tym samym obrzęku powięzi struktur naczyniowo-nerwowych znajdujących się pod więzadłem poprzecznym. Wzrost objętości tkanek miękkich zwiększa pośrednio ucisk więzadła na nerw i daje objawy. Na tym etapie możliwe jest stosowanie fizjoterapeutycznego, osteopatycznego i fizykoterapeutycznego leczenia opartego na zmniejszeniu stanu zapalnego i zapobieganiu pojawienia się zrostów.
We wczesnym okresie rozwoju choroby ZKN, przepływ krwi w nanerwiu (epineuralny) jest zmniejszony, co powoduje ograniczenie transportu aksonalnego, nie występują jeszcze zmiany morfologiczne. Pacjent skarży się na okresowe występowanie objawów, których nasilenie powodują testy prowokacyjne. Może występować również przeczulica. Ucisk umiarkowany, to istniejąca trwała przeszkoda dla krążenia wewnątrznerwowego, z epineuralnym (nanerwia) i wewnątrznaczyniowym obrzękiem. Mogą występować wewnątrz-nerwowe zwłóknienia, ale nie dochodzi do degeneracji neuropatologicznej włókien (zwyrodnienie typu Wallera). Badanie może wykazać zmniejszone odczuwanie wibracji, dodatnie testy prowokacyjne, osłabienie mięśni kłębu kciuka oraz czucia. Silny ucisk, powoduje długo utrzymujący się obrzęk nanerwia (epineuralny), który może doprowadzić do obrzęku śródnerwia (endoneuralnego) i zwłóknienia. Może dojść wówczas do zniszczenia włókien. Badanie EMG wykazuje potencjał odnerwienia w mięśniach zaopatrywanych przez nerw pośrodkowy. Widoczne są zmiany czucia, nieprawidłowe rozróżnienie dwupunktowe (powyżej 4 mm) oraz atrofia mięśni kłębu kciuka.
Dodatkowo w Zwyrodnieniu typu Wallera przerwanie ciągłości nerwu może powodować zmiany czynnościowe i strukturalne zmiany w aksonie i jego otoczce mielinowej. Dystalna w stosunku do odciętej części aksonu ulega w degeneracji w pierwszej kolejności. W mikroskopie obserwuje się dezintegrację cytoszkieletu i akumulacje organelli. W dalszych etapach dochodzi do zaburzeń osłonki mielinowej i powstania komory niedokrwiennej, owoidów, złogów lipidowych, nacieku makrofagów. Puste, pozbawione aksonów osłonki mielinowe, mogą przetrwać do 52 dni. Tyle też mamy czasu na podjęcie decyzji leczenia operacyjnego w momencie pojawienia się objawów ze strony struktur nerwowo mięśniowych.
Przyczyny ucisku w kanale nadgarstka
Ucisk nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka może być spowodowany wieloma różnymi czynnikami, wśród których najczęściej podaje się przyczyny idiopatyczne (50 – 84%). Przyczyny te doprowadzające zazwyczaj do objawów obustronnych, które mogą stanowić powikłania związane z wcześniejszymi urazami kończyny górnej. Często są to następstwa złamań czy zwichnięć w obrębie dystalnego odcinka przedramienia i nadgarstka albo nakładające się urazy. W przypadku złamań przedramienia powodem ucisku nerwu pośrodkowego może być nie tylko przesunięty lub nieprawidłowo nastawiony odłam kostny, ale również pozycja, w której unieruchomiony zostaje nadgarstek (lekkie zgięcie i odchylenie łokciowe) oraz niewłaściwie wykonany opatrunek. Bardzo często Zespół Kanału Nadgarstka współwystępuje z chorobami zwyrodnieniowymi, ganglionami i guzami w obrębie nadgarstka. Wśród przyczyn wymienia się także zakażenia w obrębie nadgarstka oraz stany zapalne w obrębie aparatu ścięgnistego. Charakterystyczne dla tego schorzenia objawy wiążą się również z zaburzeniami ukrwienia nerwu, obrzękiem różnego pochodzenia, w tym po mastektomii, nadwagą, czy ciążą.
Coraz częściej diagnozowane objawy mają związek z wykonywaną pracą zawodową lub pracami domowymi i są efektem przeciążeń oraz powtarzanych ruchów i/lub statycznej zgięciowej, czy też wyprostnej pozycji nadgarstka oraz palców. Takie ekstremalne pozycje nadgarstka i palców powodują wzrost ciśnienia w kanale nadgarstka, co może powodować w efekcie rozwój ZKN.
Zespół Kanału Nadgarstka niejednokrotnie łączony jest również z innymi schorzeniami. Należą do nich: szpiczak, dna, niedoczynność tarczycy oraz jej leczenie, cukrzyca, gruźlica, choroba Pageta, choroba Raynaud, zakrzepica tętnicy pośrodkowej, liszaj rumieniowaty układowy, sarkoidozy, amyloidozy, różyczka, hemofilia, RZS czy zespół Sudecka. Bardzo często występowanie CTS wiąże się z wadami wrodzonymi w obrębie ręki (np. akromegalia) oraz pewnymi anomaliami anatomicznymi (np.: nietypowy przebieg mięśnia dłoniowego długiego, zginacza głębokiego palców, czy tętnicy pośrodkowej). Odnotowuje się również występowanie objawów cieśni u kobiet po operacji wycięcia jajników. U wielu pacjentów cierpiących z powodu ucisku nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka stwierdza się współwystępowanie innych zespołów uciskowych w obrębie kończyn czy też kręgosłupa. Jako osoby z grupy ryzyka, podaje się m.in. pacjentów zażywających doustne środki hormonalne oraz coraz częściej chorych dializowanych.
Stadia ucisku/podział kliniczny
Podział kliniczny Zespołu Kanału Nadgarstka w zależności od częstości występowania objawów [za Katz i wsp. 1990]:
Okres 0 – bezobjawowe zmiany patologiczne w nerwie pośrodkowym – ujemne testy prowokacyjne, zmiany widoczne wyłącznie w badaniu patologicznym;
Okres 1 – objawowy, przejściowy ucisk na nerw pośrodkowy:
podrażnienie subkliniczne nerwu – brak dolegliwości, dodatnie testy kliniczne;
łagodny ZKN – okresowe występowanie dolegliwości (jeden raz na tydzień, miesiąc lub rzadziej);
umiarkowany ZKN – objawy występują kilka razy w tygodniu;
Okres 2 – stało-objawowy Zespół Kanału Nadgarstka;
Okres 3 – ciężki ZKN – widoczne zmiany troficzne skóry, zaniki mięśni kłębu kciuka.
Podział kliniczny Zespołu Kanału Nadgarstka w zależności od stopnia nasilenia zmian elektrofizjologicznych testach elektrodiagnostycznych [za Mondelli i wsp. 2002]:
Stopień ujemny – bez zmian elektrofizjologicznych;
Stopień minimalny – anormalny SCV (sensory conduction velocity) palec IV – nadgarstek;
Stopień łagodny – zwolnienie SCV w nerwie pośrodkowym, segmentu palec - nadgarstek („digit – wrist”), bez zmian DML (distal motor latencies);
Stopień umiarkowany – zwolnienie SCV w nerwie pośrodkowym segmentu palec – nadgarstek i opóźnienie DML;
Stopień ostry, ciężki – brak potencjału czuciowego dla segmentu palec – nadgarstek i zwolnienie DML;
Stopień skrajny – brak potencjału czuciowego i pogorszenie potencjału ruchowego kłębu kciuka.
Podział kliniczny Zespołu Kanału Nadgarstka na podstawie zmodyfikowanego kwestionariusza „The Levin-Katz self-administered carpal tunnel questionnaire”, obejmującego ocenę dokonywaną przez samych pacjentów w oparciu o Skalę Ciężkości Objawów (Symptom Severity Scale) i Skalę Stanu Funkcjonalnego (Functional Status Scale). Odpowiedzi przedstawione w formie punktowej (1 pkt – najłagodniej, 5 pkt – najostrzej, 0 pkt – brak odpowiedzi) [za Dhong i wsp. 2000]:
ekstremalny (4,1 – 5 pkt);
ciężki (3,1 – 4 pkt);
umiarkowany (2,1 – 3 pkt);
łagodny (1,1 – 2 pkt);
minimalny (0,1 – 1 pkt).
Objawy
Do najczęstszych objawów Zespołu Kanału Nadgarstka należy zaliczyć:
przeczulicę („hypesthesie”) lub „parestezje” w obszarze zaopatrywanym przez nerw pośrodkowy (98,2%);
nasilenie objawów w nocy (89,7%);
subiektywne osłabienie siły i sprawności ręki widoczne w czynnościach życia codziennego i pracy (52,7%);
utrata czucia w palcach (20%);
ból nadgarstka (16%);
osłabienie / atrofia odwodziciela krótkiego kciuka (14%).
Odczuwany ból może być umiejscowiony zarówno w obszarze nadgarstka, jak też może promieniować od niego w kierunku proksymalnym, a nawet dystalnym. Często dochodzi do osłabienia i zaniku mięśni kłębu kciuka oraz obniżenia siły ręki.
Podczas wywiadu oraz badania stwierdzić można dodatnie wyniki testów prowokacyjnych (np. Phalena, Tinel’a – pozytywne u 2/3 pacjentów z ZKN), zmniejszenie czucia lub przeczulicę. Badani opisują swoje odczucia, jako uczucie palenia, szpilek, cierpnięcia, drętwienia palców, wskazując obszar zaopatrywany przez nerw pośrodkowy, a czasem także wszystkie pięć palców (co może wynikać z wielu połączeń występujących pomiędzy nerwami pośrodkowym i łokciowym). Pacjenci skarżą się czasem także na wrażliwość na zimno lub niemożność odróżnienia zimna od gorąca oraz obrzęk nadgarstka. U większości pacjentów (93%) wynik badania EMG wykazuje zwolnienie przewodnictwa nerwowego czuciowego i ruchowego, chociaż (szczególnie we wczesnym stadium choroby), także te wartości mogą być prawidłowe. Charakterystyczne jest również częste zmniejszenie objawów po zastosowaniu aparatownia (unieruchomienia) nadgarstka w pozycji neutralnej lub lekkim wyproście oraz ich nasilenie w czasie snu (89%) i podczas używania ręki. Znaczna część pacjentów zgłasza również poprawę związaną ze „strzepywaniem rąk”, co korzystnie wpływa na poprawę ukrwienia nerwu (tzw. objaw strzepywania – „flick’a”).
Diagnostyka
Diagnostyka ZKN bazuje na analizie wyników wielu subiektywnych i obiektywnych testów klinicznych oraz bardzo dokładnym wywiadzie opartym właśnie o subiektywne odczucia pacjentów. Wśród najczęściej spotykanych metod diagnostycznych, należy wymienić:
wywiad, historia choroby;
subiektywne odczucia pacjenta dotyczące nasilenia objawów oraz problemów związanych z wykonywaniem czynności życia codziennego i pracy zawodowej;
określenie zwolnienia przewodnictwa ruchowego i czuciowego w badaniach elektrodiagnostycznych;
testy prowokacyjne;
ocenę siły ręki;
ocenę czucia powierzchownego;
określenie procentowego ubytku funkcji kończyny górnej i ręki na podstawie wyników pomiarów zakresów ruchów w poszczególnych stawach;
testy sprawności manualnej.
W zakresie diagnostyki, poza wywiadem, praktycznym narzędziem diagnostycznym są kwestionariusze, które często bazują na typowych dolegliwościach ZKN, m.in:
Bostoński Kwestionariusz Zespołu Kanału Nadgarstka (BQ), „The Levine-Katz self-administered carpal tunnel questionnaire”, „The Boston Carpal Tunnel Questionnaire – BCTQ/BQ”, „Levinescale”, „Carpal tunnel syndrome instrument”, „Brigham and Womans’Carpal tunnel questionnaire”);
The 6-item CTS symptoms scale;
The hand diagram;
Quick DASH;
Kwestionariusz Funkcji Ręki Alderson – McGall dla pacjentów z Zespołem Kanału Nadgarstka (AMHFQ);
the patient-specific functional score (PSFS).
Kolejnym ważnym narzędziem diagnostycznym, są proste i szybkie w wykonaniu testy prowokacyjne: test Phalena (zgięciowy nadgarstka) / odwrócony test Phalena; objaw Tinel’a; objaw strzepywania / flick’a (flicking test); objaw zaciśniętej pięści (closed fist sign, lumbrical provocation test – LPT); test ucisku nadgarstka.
Badanie siły, obejmuje ocenę siły: odwodziciela krótkiego kciuka; ścisku globalnego ręki; chwytów precyzyjnych.
W ocenie czucia najbardziej powszechnym jest test statycznego rozróżnienia (dyskryminacji) dwupunktowego.
